Pourquoi cherchons-nous toujours à complexifier les choses ?

Le jeudi 5 juillet le BEA (Bureau d'enquêtes et d'analyses) dévoila le rapport final sur l'un des épisodes les plus étrange et sombre de l'histoire de l'aviation française: 1er juin 2009, crash du vol Air France 447 (Rio de Janeiro vers Paris). L'avion avait mystérieusement chuté d'une altitude de 35 000 pieds pendant trois minutes et demie, avant de heurter les eaux profondes de l'Atlantique sud : 216 passagers et 12 membres d’équipage perdirent la vie. Près de deux années furent nécessaires pour retrouver l’épave à l'aide de sondes robotiques de l'Institut océanographique de Woods Hole. (1)

Qui sont les vrais coupables ?

Les enquêteurs français identifièrent de nombreux dysfonctionnements, mais pointèrent du doigt l’erreur humaine. Leur rapport formula que les pilotes, bien que parfaitement formés, interprétèrent mal les différentes alertes avant que l’avion se désintègre en heurtant la mer. (2)

Avant ce fatal accident, l'avion avait traversé une série de fortes turbulences, provoquant une accumulation de glace entrainant le givrage des sondes Pitot chargées d’indiquer sa vitesse. Analysant cette situation, le pilote automatique redonna le contrôle de l’avion aux pilotes qui durent « décoder » également une série de clignotants fournissant des informations contradictoires.

Face à cette ambigüité, les pilotes semblent avoir appliqué les procédures apprises en formation ce qui ne fit qu’aggraver la situation. Ils décidèrent de monter en altitude afin d’éviter tous risques supplémentaires, ralentissant la vitesse de l’avion provoquant son décrochage fatal. Tous les pilotes de ligne le savent : en cas de problème, ils doivent trouver la solution en sortant leurs notices de « gros classeurs », progressivement remplacées par des tablettes numériques.

Voici leurs dernières paroles. (3,4)
02:14:23 (Robert) Putain, on va taper... C'est pas vrai!
02:14:25 (Bonin) Mais qu'est-ce qui se passe?
02:14:27 (Captain) 10 degrés d'assiette...
Moins de deux secondes plus tard ils étaient morts.
Il existe une multitude de situations de ce genre ou la complexité (5) est la principale cause de nos difficultés et de nos décisions inappropriées.

Prenez le cas de la langue française, nous avons une règle et de multiples exceptions. Les adjectifs de couleur prennent un « s » au pluriel sauf marron et orange. De même, certains termes peuvent avoir les suffixes -unt ou -um, comme les mots défunt ou parfum. Ce sont des cas rares, nous disent les ouvrages sur l’orthographe. Quelle chance NOUS avons !

NOUS nous imaginons que plus une situation est détaillée dans les moindres détails, plus elle est sure et crédible (surtout en France : cf. code pénal, code du travail, la dernière feuille d’imposition !). Les raisons de cette imagination sont ancrées en partie dans le caractère pernicieux de la complexité, dans notre difficulté à prendre de la hauteur et dans notre psychologie face aux risques :

- NOUS compagnies pétrolières, nous construisons des plates-formes comme celle de Deepwater, de plus en plus sophistiquées. Mais la complexité de certains équipements et les risques pris ont provoqué une catastrophe qui s’est soldé par la mort de 11 personnes et une marée noire de très grande ampleur dans le Golfe du Mexique et sur les côtes américaines.

- NOUS établissements bancaires, nous affirmons que nous disposons des systèmes de sécurité infaillibles. Mais chacun de ces systèmes a plusieurs fonctions de sécurité qui à leur tour, augmentent la complexité globale du système. En 2006, la Réserve Fédérale américaine a invité un groupe de chercheurs à étudier les liens entre les banques à partir des données issues du système Fedwire utilisé aux Etats-Unis. Le résultat est alarmant : seulement 66 établissements bancaires sur des milliers représentaient 75 % des transferts (loi de 80 / 20 ?) Et sur ces 66 établissements, seulement 25 % d’entre-eux étaient « correctement » interconnectés entre eux (et parmi les mauvais élèves il y avait un certain Lehman Brothers, établissement bien connu désormais.) Alors, puisque l’humain est incapable de gérer les millions de transactions entre les systèmes et que NOUS ne voulons en réduire le nombre, nous avons demandé à des robots (6) de le faire à sa place avec quelques résultats « intéressants » dont le krach financier éclair du 6 mai 2010 (Wall Street a plongé de 9% pendant 20 minutes). Mais, ne vous inquiétez pas, NOUS établissements bancaires, nous avons sécurisé les « robots. » Quelle chance NOUS avons !

- NOUS établissement bancaires, nous créons chaque jour des produits complexes qui freinent l’investissement en ne permettant pas d’obtenir des réponses claires à des questions simples. Imaginez un instant que vous soyez un investisseur souhaitant effectuer un ensemble des vérifications (due diligence) sur des produits financiers. Combien de pages de documentation vous faudra-t-il lire pour comprendre ces produits ? Pour certains d’entre-eux (pour les spécialistes CDO, RMBS) il suffira de lire 200 pages environ et pour d’autres (toujours pour les spécialistes CDO2) il faudra lire 1 milliard de pages. C’est possible, à condition d’avoir un doctorat de mathématiques, une licence de lecture rapide et toute la vie devant soi pour se décider !

- NOUS sociétés d’assurance, nous attestons que nous garantissons nos contrats (d’assurance vie par exemple). Mais, si nous appliquons certaines exigences telles qu’elles sont définies aujourd’hui dans la norme européenne Solvency II, de nombreuses sociétés d’assurance européennes seraient en dessous de leur seuil de solvabilité. Sans compter sur le fait que la crise est toujours présente ce qui fait que de nombreuses sociétés d’assurance ne survivent que grâce au matelas (marge) constitué lors des années fastes.

- NOUS Européens, nous freinons la reprise en ne permettant pas de mutualiser « facilement » la recherche européenne pour faire face à la Chine et aux Etats-Unis. Envisager une telle chose est du ressort de la folie tellement les procédures sont lourdes et complexes (milliers de pages à compléter, des dizaines commissions et de signatures à obtenir,…). Il vaut mieux ne rien faire, remarquez c’est plus simple !

- NOUS Européens, nous ajoutons une nouvelle complexité au monde de la finance via des normes (IFRS, SURFI, Bâle,...) que les américains(6) ne veulent pas, et comme le système financier évolue dans le temps par rapport à la publication des normes, nous faisons évoluer les normes (Bâle I, Bâle II, Bâle III, Bâle 25 dans quelques années). Mais ces normes n’ont nullement empêché l’affaire Kerviel, ni même celles de JP Morgan Chase et son opérateur Londonien, Bruno Iksil, nommé la baleine de Londres, de faire perdre 2 Milliards de dollars à la banque.

- NOUS auditeurs, contrôleurs, responsables qualité – sécurité, nous suggérons et mettons souvent en place des contrôles lorsque les incidents ont déjà eu lieu. L’accumulation de contrôles est source de complexité, de confusion et de coûts inutiles. Généralement, ces nouveaux contrôles ne sont pas faits pour prévenir des incidents de nature différente. De plus, le coût du contrôle est parfois plus élevé que s’il n’y avait pas de contrôle. Il y a quelques années, j’ai audité une usine qui utilisait des tours à grande vitesse. Lorsque les gants des tourneurs s'usaient, ils avaient besoin d'arrêter leurs machines, se rendre dans un autre bâtiment, remplir un formulaire, puis montrer leurs gants usés à un magasinier, afin d’obtenir une nouvelle paire de gants. J’ai alors demandé pourquoi cette procédure était utilisée. On m'a répondu « il y a eu un vol de plusieurs boîtes de gants, alors il a bien fallu mettre en place une procédure». Malheureusement, celle-ci a rendu le travail plus complexe en réduisant la productivité. Sans parler du sentiment de méfiance engendré auprès des tourneurs. Bref, le coût du contrôle pour des gants perdus était beaucoup plus élevé que le coût de toutes les boîtes de gants éventuellement volées.

- NOUS humains, nous avons une homéostasie toute particulière face au risque, exprimée à travers notre comportement. Nous attachons notre ceinture de sécurité en voiture disposant d’airbags et des freins antiblocages, nous entrainant souvent à faire preuve de légèreté au volant (vitesse excessive, téléphoner, envoyer des SMS). Nous mettons des couvercles sur des tasses de café pour éviter certains dangers, mais nous négligeons la qualité de certaines pièces vitales d’une plate-forme pétrolière. (cf. rapport Deepwater- (7))

La complexité est un danger pour les organisations car elles deviennent beaucoup plus difficiles à gérer, à gouverner, à auditer, à réglementer et à soutenir efficacement en période de crise comme celle que nous traversons. La complexité ne fait qu’amplifier l’incertitude lorsque les choses tournent mal rendant la correction plus difficile. Ce clignotant d’alerte indique –t- il une véritable urgence ? Est-ce une fausse alerte ? Est-ce le résultat d’une situation que personne n’avait imaginée ?

Imaginez-vous face à des dizaines d’alertes en même temps et devoir décider rapidement. Imaginez encore que vous ne fassiez pas le bon choix. Comme la complexité de ces systèmes se développe, un petit événement au mauvais endroit, au mauvais moment peut déclencher une catastrophe.

Question : Qui est le coupable ?

Réponse : La psychologie humaine qui face à la complexité et aux risques ne fait qu’aggraver les choses.

Des mesures pour maîtriser la complexité sont sans fondement si elles n’abordent pas la psychologie humaine. En premier lieu nous devons apprendre à améliorer la « diversité cognitive ». Amener les personnes à plus réfléchir sur la cohabitation de systèmes différents. Pour cela, nous pouvons, par exemple, regarder ce qui se passe dans la nature. Les forêts tropicales sont (étaient ?) des systèmes complexes qui présentent une grande stabilité.

Pourquoi ?

Parce qu’il y a des « ennemis » toujours suffisamment disponibles pour « traiter » les parasites. La stabilité et le renforcement de la complexité étant assurés par un système d’autorégulation et autoréparation (cf. écosystèmes complexes) Nos organisations sont comme les forêts tropicales. Mais comme pour les forêts tropicales d’aujourd’hui, elles sont devenues des « géants aux pieds d’argile ». Il n’y a plus d’autorégulation et autoréparation. Pour retrouver l’équilibre nécessaire à nos organisations, répétons le, nous devons réfléchir comment faire cohabiter différents systèmes. Un des pionniers en la matière est l’armée américaine. Compte-tenu des différents types d’acteurs pouvant se trouver sur un théâtre des opérations : ONG, civils, partenaires, medias, dirigeants civils, réfugiés, insurgés. Les nuances culturelles à chaque interaction augmentent les risques de malentendus. Face à une telle complexité, l’armée américaine a jugé nécessaire de mettre en place des formations adaptées. Le colonel Greg Fontenot et ses collègues de Fort Leavenworth, au Kansas, ont commencé à dispenser un programme de formations afin de renforcer l’esprit de cohésion en théâtre d’opérations. (9)

Si NOUS ne simplifions pas, nous NOUS retrouverons bientôt dans la même situation que celle des pilotes du vol AF 447. Mais soyons optimistes, dans certains secteurs des projets de simplification sont en cours ou à l’étude, comme les pouvoirs publics qui ont pris conscience du poids des normes en France (plus de 400 000 normes selon le président du Sénat). D’où la proposition de loi « Doligé » concernant la simplification des lois applicables aux collectivités locales (actuellement encore en discussion au Sénat (10)). Après avoir dressé UN constat non exhaustif, nous aborderons lors d’un autre article « comment simplifier ». Permettez-moi de conclure par une citation de Saint-Exupéry: La perfection est atteinte, non pas lorsqu'il n'y a plus rien à ajouter, mais lorsqu'il n'y a plus rien à retirer.

(1) www.whoi.edu/page.do?pid=11795&tid=3622&cid=96089
(2) www.bea.aero/en/enquetes/flight.af.447/flight.af.447.php
(3) edition.cnn.com/2012/07/05/world/europe/france-air-crash-report/index.html?hpt=hp_t1
(4) www.popularmechanics.com/technology/aviation/crashes/what-really-happened-aboard-air-france-447-6611877
(5) fr.wikipedia.org/wiki/Complexit%C3%A9
(6) Jamie Dimon, PDG de l’une des principales banques américaines, a vivement critiqué ces normes, les jugeant « anti-américaines » - « Je pense sérieusement que les États-Unis ne devrait plus faire partie de Bâle.»
(7) www.next-finance.net/Les-robots-ont-pris-le-pouvoir
(8) features.blogs.fortune.cnn.com/2011/01/24/bp-an-accident-waiting-to-happen/
(9) usacac.army.mil/cac2/UFMCS/
(10) www.senat.fr/dossier-legislatif/ppl10-779.html

Patrick Jaulent Visiting Professor Stanford - Consultant en Stratégie et Risk Management